A Crohn betegség a gyomor-bélrendszer idült gyulladásos megbetegedése, mely a bélfal minden rétegét érintheti.

A fekélyekkel járó gyulladás leggyakrabban a vékonybél utolsó szakaszán (terminalis ileum) alakul ki. Megjelenhet egyedül a vastagbélben is (colon), vagy érintheti mindkét bélrendszert (ileocolon). Nem gyakori a nyelőcső-gyomor, és a végbélre terjedő kórforma. A betegség lefolyása változó. Az erős gyulladásos reakcióval járó, változatos tüneteket okozó állapotban a betegség aktív. Az enyhe tünetekkel, tünetmentes időszakkal járó állapotban a Crohn betegség inaktív. A gyulladásos reakció természete szerint három formát különböztetünk meg. Az elsőben a gyulladás lezajlása során szűkület (strictura) képződik. A penetráló formában a gyulladást sipolyok (fistula), megjelenése kíséri a beteg bélfal és környezete (belek, hasi szervek, hasfal, gát) között. A gyulladásos formában sipoly vagy szűkület nem képződik.

A betegség kezelésére aktív szakban szteroidot (prednisolon, methyl-prednisolon), a gyulladás lezajlása után, a fellángolás kivédésére, fenntartó kezelésként immunszuppresszív szereket (azathioprin, 6-merkapto-purin [6-MP], methotrexat [MTX]) alkalmazunk.

Ezekkel a gyógyszerekkel a betegek egy részében a gyulladásos reakció nem uralható. A kezelés kibővítését a gyulladásos reakció, az abban kulcsszerepet játszó Tumor Nekrózis Faktor-alfa (TNF-alfa) szerepének megismerése tette lehetővé. A TNF-alfa a gyulladásban résztvevő sejtek terméke, mely vezető szerepet játszik a gyulladásos folyamatok fenntartásában. A TNF-alfa fokozza a gyulladásos reakciót azzal, hogy egyre több gyulladásos sejtet von be a gyulladás folyamatába. Az ellene termelt készítményekkel (anti-TNF-alfa) történt kezelések hatékonysága beváltotta a hozzá fűzött reményeket Crohn betegségben. Hazánkban az anti-TNF-alfa (infliximab) tartalmú infúziós kezelés 2003-tól tizenegy centrumban áll a kezelés rendelkezésére. A Crohn betegségben, hazánkban alkalmazásra kerülő anti-TNF-alfa tartalmú infúzió "idegen", egér fehérjét (chimera) is tartalmaz, beadása előtt mérlegelni kell a kezelés körülményeit, az alkalmazás előnyeit és hátrányait, melynek számos, a betegellátásra vonatkozó gyakorlati konzekvenciája van.

Elsőként tisztázni kell a Crohn betegség természetét. A készítmény alkalmazása a gyulladásos és a fisztulázó formákban előnyös, a szűkületekkel járó formákban adása nem javasolt. A korábbi szövődmények (fistula, tályog, szűkület) az endoszkópos és a szövettani vizsgálatok eredményei a betegség természetéről általában megbízható információval szolgálnak. Kétség esetén a has friss ultrahang, CT, esetleg MR vizsgálata nyújt kiegészítő információt.

Az ellenjavallatokat keresni kell. Ezek jelenléte megfontolásra készteti az alkalmazást. A beteg allergiás hajlama (tej, tejfehérjék, gyógyszerek) nem ritka IBD-ben, mely reakciós készséget sejtet a beadásra váró idegen fehérjével szemben. Biztosan gyakoribb az allergiás reakció, ha a beteg a korábban vénásan adott immunglobulinra allergiát mutatott. Akkor is számítani lehet allergiás reakció megjelenésére, ha a beteg már korábban is allergiás reakciót mutatott az infliximab kezelésre. A reprodukciós korban lévő nőbetegnek tudnia kell arról, hogy a kezelés kapcsán és ezt követően 6 hónapig a terhesség nem javasolt.

Megfontolás tárgyát képezi az infúziós kezelés, ha a betegnek az utóbbi 3 hónapban friss infekciója zajlott le (hepatitis, pyelonephritis, pneumónia, HIV, CMV, herpes, tuberculosis). Kérdéses lehet a kezelés indokoltsága akkor is, ha előzetesen a beteg nem részesült megfelelő dózisú és adekvát ideig tartó kezelésben. Ebben a vonatkozásban a szteroid legalább 40 mg/die- 2 hét, az azathioprin 1,5 mg/kg/die vagy a 6/MP 50 mg/die -1-3 hónap, az MTX 15 mg/hét 1-3 hónap.

A betegnek tudnia kell, hogy a dohányzás rontja a kezelés hatékonyságát. Ismerni kell, ha volt ilyen, az előző anti-TNF-alfa kezelés hatását. Ismert, hogy a készítmény csak kb. az esetek felében hatékony. Az előző kezelés hatástalansága esetén, az újabb kezeléskor, az irodalom érdemesnek tartja megfontolni az infliximab magasabb dózisát (5 mg/kg), a kezelés rövidebb intervallumát (kevesebb, mint 8 hét). Bár erre hazánkban egyelőre nincs lehetőség.

A kezelés egyik kritériuma a Crohn betegség közepes vagy súlyos aktivitása, melyet a Best index alapján és a laboratóriumi eredmények birtokában lehet meghatározni. Ennek egyik feltétele a Best indexet alkotó változók (laza székletek száma, hasi fájdalom mértéke, általános állapot, hasmenés elleni szerek alkalmazása, extraintestinális manifesztációk, hasi rezisztencia, testsúly, hematokrit) értékeinek ismerete, és a CDAI képzése. Az értéknek 250 felett kell lennie. A labor paraméterek közül az aktivitást követő labor paramétereket (hematokrit, hemoglobin, szérum vas, teljes vaskötő kapacitás, fehérvérsejt, thrombocyta, CRP, fibrinogén), és azok értékeit minden infúzió előtt meghatároztatjuk.

Meg kell győződni róla, hogy nincsenek jelen a Crohn betegség anti-TNF-alfa kezelés hatására romló szövődményei; toxicus megacolon, tályog (gáton, hasban), belső sipoly, bélszűkület. Ezekről eszközös vizsgálatok adnak információt. Sipoly (fisztula) ábrázolás (fistulográfia) készül, ha gyanú van arra, hogy a bőrnyílással bíró fistula nyílásból a fistula tályogüregbe vezet. Ennek záródása a spontán lecsapolás (drenálás) megszűnte után lázas, szeptikus állapothoz vezethet. A has áttekintő komplex ultrahang vizsgálatával a bélen kívüli (extraintestinális) szövődményeket tudjuk igazolni. A végbél ultrahang vizsgálata a gáton lévő Crohn betegség szövődményeit (sipoly, tályog) ábrázolhatja. A has, a kismedence CT és/vagy MR vizsgálata a belek, a hasüreg és a kismedence részletes ábrázolására képes. Friss mellkas felvétel mindig szükséges az esetleges tbc kizárására.

A rendelkezésre álló adatok alapján el kell dönteni, hogy a következő 2-3 hónapban a műtéti beavatkozás elkerülhető-e, vagy sem. A perioperatív időszak anti-TNF-alfa (infliximab) kezelésének hatása ugyanis kérdéses. Irodalmi adatok szerint az ebben az időszakban alkalmazott kezelés során gyakoribbak az infekciók, lassul a sebgyógyulás. Az infúzió előtt az immunszuppresszió bevezetése, illetve folytatása javasolt. Ez az "előkezelés" bizonyítottan szinergista hatású, csökkenti az infliximab immunogenitását, kevesebb esetben, kisebb mennyiségben képződik ellene ellenanyag (pl. sejtmag elleni antitest [antinukleáris-antitest (ANA)] valamint infliximab elleni antitest (human anti-chimera antibody [HACA]). Ezen utóbbi antitest megjelenése leköti a beadott hatóanyagot, ezáltal csökkenti a következő kezelések hatékonyságát.

Hazánkban az anti-TNF-alfa kezelést az egyéb kezelésre nem reagáló Crohn betegség aktivitásának csökkentésére - un. indukciós indikáció - (0, 2, 6 hétre), a bél-külvilág sipolyok (entero-cutan fistulák) kezelésére, valamint ez év elejétől 8 hetente, fenntartó kezelésre adhatjuk. A három infúzió beadásával elvégzett indukciós kezelésnek az esetek kb. 65%-ában van terápiás hatása, (tünetek csökkenése / megszűnése) a készítménnyel szemben kevesebb esetben képződik HACA, mintha csak egyet alkalmaznánk.

Az infúziót intézeti észlelés során adjuk, a beteg kötelező felvilágosítása után, és beleegyezésével. Az infúzió beadása 2 ml/perc sebességgel 2 óra alatt történik, a keringés ellenörzésével (pulzusszám, vérnyomás 15 percenként). Az esetek 80%-ában allergiás esemény nem várható. Ha allergia várható, célszerű a beteg előkezelése (antihisztamin, szteroid). Az akut infúziós reakció észlelésekor az infúziót le kell állítani, a megfelelő kezelés után kell dönteni annak esetleges folytatásáról, mely ilyenkor 4 óra alatt folyik le. Késői allergiás reakció (hyperszenzitivitás) is lehetséges, a beadást követő 3-10 nap után, mely szintén allergia elleni szerekkel (antihisztamin és szteroid) szüntethető meg.

Az azonos biológiai tulajdonságú anti-TNF-alfa kezelések esetén ismételt kezelés megkezdésekor megjelenhet egy késleltetett túlérzékenységi reakció. Infliximab esetén a 16 hetes (4 hónapos) kezelés nélküli időszak után a készítmény ismételt adása nem javasolt, annak ellenére, hogy a 4 hótól 2 évig terjedő kezelésmentes időszak után a késleltetett túlérzékenységi reakció kockázata nem ismert.

Összefoglalva:

Az anti-TNF-alfa (infliximab) infúzió beadása előtt tisztázni kell a Crohn betegség természetét, keresni kell az ellenjavallatokat, fel kell tárni a kezelés hatékonyságát rontó tényezőket, meg kell határozni a betegség aktivitását, majd fel kell készülni a készítmény alkalmazásával együtt járó esetleges allergiás reakciók elhárítására.

(Utoljára módosítva: 2004. 01. 16.)

{ Az oldal tetejére }